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Coparticipação

Muita gente acha estranho pagar a mensalidade do plano de saúde e ainda ser cobrado por parte do valor da consulta ou procedimento realizado. O nome disso é coparticipação. E os principais motivos para ela existir são: o incentivo ao bom uso do plano de saúde e a possibilidade de oferecer mensalidades menores.

Como funciona normalmente

1. Como funciona normalmente nos planos de saúde? 

Imagine que uma consulta médica custa R$ 100. No plano, existe coparticipação de 20%. Na prática, a pessoa paga R$ 20 nessa consulta. Esse valor é adicionado na mensalidade seguinte.

Ou seja: em casos de coparticipação o cliente paga, além da mensalidade, um percentual dos custos dos procedimentos realizados. Isso vale para consultas, exames e idas ao pronto-socorro. A exceção ocorre somente nos casos de internação, quando a operadora  cobra um valor fixo (a gente explica melhor no item 8).

A ideia é que na coparticipação você pague uma mensalidade mais baixa do que pagaria num plano tradicional. Por outro lado, você participa da remuneração de cada atendimento efetuado.

Ainda está confuso? Então vamos aos detalhes. 

2. Por que existe a coparticipação?

Pense numa pessoa saudável que marca várias consultas e exames. Sem a indicação de um médico de confiança, esses exames podem ser desnecessários e até prejudiciais (como uma radiografia, por exemplo). O ideal é que ela faça consultas e exames sempre com a indicação de profissionais. Nada de gastar tempo e saúde sem precisar.

Você pode se perguntar: espera aí, eu estou pagando e tenho esse direito. É verdade. Mas para aproveitar bem um plano de saúde não é preciso utilizá-lo muitas vezes, e sim de forma inteligente e com foco na prevenção. A coparticipação é uma forma do plano de saúde e do cliente pensarem juntos na melhor maneira de aproveitar o  serviço oferecido.

Sim, pessoas saudáveis devem fazer um check up ou consultar uma nutricionista, por exemplo. Mas, nesses casos, elas vão ao médico de forma mais espaçada. A coparticipação pode ser uma boa opção para quem vai a consultas com menos frequência e, por isso, prefere pagar uma mensalidade fixa menor.  

3. Mas existem planos sem coparticipação?

Sim. Nos modelos sem coparticipação não existe um custo adicional à mensalidade para utilizar os procedimentos inclusos na cobertura. Por isso, esses planos costumam ser um pouco mais caros. 

4. E agora, será que compensa ter um plano com ou sem coparticipação?

É só refletir sobre seus hábitos (quando o assunto é saúde) e avaliar como está seu orçamento. Algumas pessoas preferem ter um valor fixo todo mês e evitar preocupações, outras acham melhor ter uma mensalidade mais baixa, ainda que eventualmente precisem pagar, também, a coparticipação. 

O plano de saúde sem coparticipação é uma boa opção para quem tem alguma doença crônica, realiza exames várias vezes ao mês ou precisa sempre marcar consultas ou realizar procedimentos. 

5. Como a coparticipação é cobrada? 

Vamos usar o mesmo exemplo lá de cima. Se o seu plano paga R$ 100 ao médico e cobra 20% de coparticipação em consulta, você irá pagar R$ 20 pelo atendimento. Mas imagine que seu contrato preveja 15% de coparticipação em exames. Assim, se você fizer uma ultrassonografia de R$ 300, pagará R$ 45. 

Numa situação como essa, seu boleto viria com o valor da mensalidade do seu plano mais o total gasto nos dois procedimento (mensalidade + R$ 65).

6. Existe um limite para os valores da coparticipação? 

Sim e não. Por lei, o plano de saúde pode definir o percentual cobrado sobre cada procedimento, mas com uma ressalva: que não seja uma quantia abusiva. 

Como prática de mercado é comum não ultrapassar 30% do valor do procedimento. Mas tudo isso pode variar, então, fique atento ao contrato. 

7. A consulta particular do médico custa R$ 1.000, vou ter de pagar 20% desse valor?

Não. O valor que o plano paga ao médico é diferente daquele cobrado numa consulta particular em função de negociação prévias. Assim, o valor da coparticipação é aplicado sobre o valor negociado da consulta.

8. Internação e parto: pode existir coparticipação nesses casos?

Sim. Para internação a operadora é obrigada a definir um valor fixo estipulado no contrato (o valor pode variar dependendo da operadora). Já para partos, existem dois casos: o valor fixo ou um percentual que respeite os limites máximos estabelecidos no contrato. Ou seja, um valor de R$ 500 em casos de internação ou o percentual de 20% dos custos.

9. Preciso usar o pronto-socorro, como funciona a coparticipação?

Nesse caso, cobra-se um valor fixo, independente do procedimento. 

Isso quer dizer que uma pessoa que vai ao pronto-socorro (PS) com suspeita de H1N1 (o que leva a vários procedimentos e num longo atendimento) paga o mesmo valor de alguém que vá ao mesmo local, com o mesmo plano, e que tenha sido atendido em 15 minutos para tratar de uma dor de garganta.

Por quê? É importante lembrar que as estruturas do pronto-socorro são complexas e dependem de alto investimento e recursos materiais e pessoais. Uma forma de mantê-las funcionando 100% é cobrar um valor fixo, como num sistema de all inclusive

É que, muitas vezes, o PS acaba recebendo pessoas com problemas mais simples que poderiam ser resolvidos de outra forma ou em outros locais. Isso prejudica todo o sistema, com filas desnecessárias e demora no atendimento de casos de pessoas em situação de urgência.  

Pior. Pessoas com problemas de saúde menos graves, ao irem no PS, podem se expor a estresses e riscos desnecessários, correndo o risco até de contaminação. Cobrar o mesmo valor em procedimentos simples e complexos, nos ajuda a sempre refletir se essa é mesmo a melhor opção para o nosso problema. Afinal, no fundo, ninguém gosta tanto assim de um PS, não é verdade? 

10. Posso saber quanto terei de pagar de coparticipação por um procedimento?

Sim. Cada plano de saúde deve, durante a apresentação do plano e da assinatura do contrato, deixar bem claro quais percentuais serão cobrados por grupo de procedimentos. Se você quiser saber quanto de coparticipação terá que pagar para o procedimento que está realizando, basta perguntar no momento do atendimento (exemplo: quando está fazendo check-in no Pronto-Socorro).

11. Existem exames e procedimentos isentos de coparticipação?

Depende do seu contrato com o plano de saúde. No caso de um plano com coparticipação, a operadora pode optar por isentar alguns exames e procedimentos, porém isso não é obrigatório. 

12. Franquia e coparticipação: é a mesma coisa? 

Não. Nos planos com coparticipação você sempre paga parte dos custos médicos, seja em consultas, exames ou internação. Já a franquia funciona como um seguro de carro. Você arca com todos os custos até um determinado valor e o plano só tem responsabilidade pela cobertura a partir desse ponto. 

Por exemplo, seu plano estipulou uma franquia de R$ 500 para internação, só que o hospital te cobrou R$ 350. Nesse caso, você paga os R$ 500 do mesmo jeito, o valor da sua franquia. Se a internação custar R$ 3.000, porém, você paga somente a sua franquia e o plano banca o restante (R$ 2.500). 

Tem Coparticipação na Alice?

Sim. Alice funciona com coparticipação para alguns procedimentos. Por que? Queremos que você utilize o sistema do jeito que é melhor para a sua saúde, ou seja, de forma sustentável e consciente - realizando procedimentos que sejam realmente necessários. Porém, nem tudo tem coparticipação. Lembre-se que você terá um Time de Saúde dedicado a você, acessível quanto quiser e, nesse caso, estará isento de qualquer coparticipação {consultas infinitas com um time que te conhece de verdade}. 

Temos valores fixos de copartipação por procedimento, que vão estar explicados no seu contrato. Ah, e não se preocupe se em um mês você precisar de vários serviços de saúde, pois temos um teto máximo mensal de coparticipação.

Deu para entender tudo? Alice não quer que você use menos os serviços de saúde {pelo contrário, use e abuse!}, mas sim que você os utilize da maneira mais eficiente para a sua saúde. 

Quer continuar conversando sobre isso com a gente? Entre em contato pelo app {adoramos papear sobre saúde}.