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Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)

Ao contratar um novo plano de saúde, é necessário fornecer informações que sejam relevantes sobre seu histórico médico. Um dado importante (e que deve sempre ser compartilhado) é se você tem alguma doença ou lesão diagnosticada antes da contratação do plano.

A diabetes, por exemplo, é considerada uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Por isso, alguém com essa condição, ao contratar um novo plano, terá que aguardar um prazo de até 24 meses para ter acesso a cirurgias, internação em CTI ou UTI e a procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente à sua diabetes.

Estamos falando do prazo de carência (não sabe o que é isso? Nesse link te explicamos tudo). Quando aplicado a DLP, ele recebe o nome de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Como sabemos que esse tema é difícil e muito importante, vamos deixar tudo muito bem explicado.

Dicionário de siglas para você entender o texto sem problemas:

DLP: Doenças ou Lesões Preexistentes

CPT: Cobertura Parcial Temporária

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar

CTI (Centro de Terapia Intensiva)
UTI (Unidade de Terapia Intensiva)

Perguntas Frequentes:

1. Existe um prazo fixo para a carência nos casos de DLP?

Não. O que existe é um limite. Isso quer dizer que a carência para casos de DLP, pode ser de no máximo 24 meses (dois anos) após a contratação do plano de saúde.

2. E quais restrições o plano de saúde pode aplicar durante essa carência (CPT)?

Alguém com doença cardiovascular, por exemplo, não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. Mas, respeitados o período padrão de carência (aquele que vale para todo mundo, lembra?), poderá fazer consultas periódicas com o cardiologista, além de exames regulares, como o ecocardiograma.

Ou seja, durante a CPT, o plano de saúde não cobre eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (como UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade que estejam relacionados diretamente às DLP.  

Mas não se esqueça: essas restrições só valem para doenças diagnosticadas antes da assinatura do plano. Se uma pessoa com problemas cardiovasculares (infelizmente) descobrir um câncer após ter contratado o plano, ela terá seu o tratamento do câncer assegurado assim que passar o período de carência normal (aquele prazo que vale para todos e varia de acordo com o procedimento).

3. Como o plano de saúde fica sabendo se eu tenho ou não uma DLP?

Como já dissemos, na hora de contratar um plano, é preciso fornecer algumas informações sobre seu histórico médico. Nesse momento, a operadora vai solicitar que você preencha uma declaração de saúde: um formulário no qual você deverá relatar se possui ou não alguma doença ou lesão preexistente, como doenças cardiovasculares, câncer, diabetes etc.

Não entendeu o formulário? Sempre tire suas dúvidas antes de assinar o contrato. Se achar necessário, você pode solicitar à operadora um médico da rede para te orientar – sem que seja cobrado por isso.

4. E se alguém mentir ao preencher o formulário que verifica DLP?

Aí complica, pois estamos falando de fraude. Omitir alguma doença ou lesão da qual se tenha conhecimento ao preencher o formulário da operadora pode acarretar na suspensão ou rescisão do contrato.

5. A operadora pode exigir que eu faça exames para verificar se tenho alguma DLP?

Sim. Caso a operadora ache necessário, você poderá ser submetido a uma perícia ou a algum exame específico para verificar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes. Esse procedimento é  autorizado por lei e pode ser solicitado em casos suspeitos ou quando o formulário gerar alguma dúvida que você ou o médico não consigam solucionar.

6. Eu não sabia que estava doente, e agora?

Se você não sabia que tinha algum tipo de doença ou lesão no momento do contrato (ou se tal condição não foi apurada pela perícia ou exame solicitado pela operadora), não se preocupe, afinal, a culpa não é sua. Nesse caso, a doença não poderá ser considerada como preexistente (DLP).

A operadora, no entanto, pode investigar o caso para se assegurar de que você realmente não tinha nenhum conhecimento. Uma boa ideia é levar seus últimos exames para mostrar que até aquele momento não havia nenhum diagnóstico relevante para ser relatado.

7. Existe carência em casos de urgência e emergência associados às doenças ou lesões preexistentes?

Imagine que uma pessoa com diabetes assinou o contrato do plano de saúde há cinco meses. Hoje, pela manhã, ela sofreu um quadro grave de hipoglicemia (quando a glicemia fica muito baixa no sangue). Nesse caso, mesmo estando no período de Cobertura Parcial Temporária, ele pode procurar um pronto-socorro da rede credenciada.

Segundo a legislação da saúde, todos os atendimentos de urgência e emergência (inclusive os relacionados às DLP) estão liberados em ambulatório nas primeiras 12 horas. Mas, se o caso evoluir e precisar de internação (mesmo que num período mais curto do que esse), a operadora não arca com os custos (não sabe a diferença entre urgência e emergência? No texto sobre carência a gente explica).

8. Tenho alguma doença ou lesão, posso ser impedido de contratar um plano de saúde?

Não. A lei garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Se por acaso você tiver alguma doença ou lesão preexistente à assinatura do contrato, o que pode acontecer é uma restrição de até dois anos para eventos cirúrgicos, internação em UTI e CTI, e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas à doença declarada (para entender melhor, dá uma lida na pergunta 3).

9. A mensalidade de alguém com doença ou lesão preexistente é mais alta?

Não. O valor é o mesmo. A mensalidade pode variar apenas em função da idade (independente da DLP) ou quando a operadora e a pessoa combinam um agravo para cobrir os procedimentos relacionados à DLP.

10. Como assim? O que é o agravo?

O agravo é um acréscimo no valor da mensalidade para que uma pessoa tenha acesso integral à cobertura do plano de saúde contratado, inclusive para a doença ou lesão preexistente declarada na assinatura do plano. Nesse caso, o agravo exclui o prazo de 24 meses da CPT.

Os valores do agravo são estabelecidos entre a operadora e o consumidor, devendo estar tudo muito bem explicado em um aditivo contratual específico. Mas atenção: o agravo é opcional. Se a operadora não quiser, ela não é obrigada a praticá-lo.

11. Vou entrar num plano coletivo e tenho uma doença ou lesão preexistente. Preciso cumprir o período de CPT?

Primeiro vamos explicar o que é um plano coletivo. Existem dois tipos: os empresariais, contratados pelas empresas para atender à saúde dos seus funcionários, e os coletivos por adesão, que são contratados por profissionais (pessoa jurídica) que façam parte de algum coletivo como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
No caso dos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes (o mesmo não vale para contratos coletivos por adesão), a operadora não pode aplicar a CPT ou o agravo. Mas, para isso, você precisa formalizar seu pedido de ingresso em até trinta dias após a assinatura do contrato coletivo ou da sua vinculação à empresa contratante do plano.

E na Alice, como funciona se eu tiver uma das Doença ou Lesões Preexistentes (DLP)?

Na Alice você nunca fica desamparado.

Caso você tenha uma DLP aplicamos o prazo de 24 meses da Cobertura Parcial Temporária (CTP).

Então, qual a diferença? A forma como cuidamos de você durante esse período.

Como? Com o Time de Saúde e o Alice Agora.

Se o seu caso de DLP for uma diabetes, por exemplo, na Alice, durante a CPT, você terá sempre ao seu lado um Time Saúde. Estamos falando de profissionais que realmente vão te conhecer e que, por isso, saberão te orientar da melhor maneira, aconteça o que acontecer.

Por meio do Alice Agora e de outros canais, podemos sugerir consultas com nutricionista (para que você tenha uma dieta balanceada); te lembrar de fazer um check-up; ou te orientar sobre quando e onde marcar os exames periódicos necessários {só não te lembramos de comprar ração pro cachorro, nem de pagar a conta da internet}.

Resumindo: nós não vamos ignorar sua condição por dois anos. Pelo contrário, vamos nos lembrar sempre disso e fazer de tudo para que você não se preocupe, te ajudando sempre dentro dos nossos limites.

Parece óbvio, mas muita gente esquece: cuidar da prevenção da sua saúde é a forma mais eficaz de evitar complicações. Acompanhar sua DLP, por exemplo, pode evitar a necessidade de procedimentos mais complexos e delicados. E ninguém quer passar por isso, não é?

Importante: na Alice não temos a opção do agravo em casos de DLP. Caso tivéssemos, não teríamos recursos para te oferecer uma assistência tão próxima e personalizada com o seu Time de Saúde. Nosso objetivo é que todos na Alice tenham tratamento especial, pagando valores semelhantes.

Além do mais, nosso sistema digital te permite acompanhar de perto seu prazo de carência {prometemos fazer de tudo para que ele pareça mais rápido do que é}.  

Viu só?, na Alice tudo é feito às claras e da forma mais simples possível.

Dúvidas? Fale com a gente, adoramos um bom bate-papo.