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Reembolso

Você já deve ter escutado esse nome alguma vez por aí, não é? Mas vamos recapitular caso não saiba: o reembolso é um serviço que permite a devolução do valor (ou de parte dele) gasto por uma pessoa em atendimentos ou procedimentos médicos realizados fora da rede conveniada do seu plano de saúde. O reembolso pode ser oferecido pelas operadoras de saúde, mas não é obrigatório em todos os casos, ok? 

Existem basicamente duas modalidades de reembolso: o chamado "livre escolha de prestador", que é facultativo, e outro que acontece por insuficiência de prestadores na rede (esse sim, é obrigatório).

Vamos explicar melhor. O reembolso por insuficiência de prestadores na rede do plano, ocorre quando não existir um profissional dentro da rede do plano contratado para prestar o atendimento que a pessoa precisa. Nesse caso, a pessoa pode procurar um médico particular e a operadora é obrigada a reembolsar as despesas.

Agora, no caso "livre escolha de prestador", funciona assim: a pessoa que o contratou o plano resolve se consultar com um médico particular da sua escolha, pagar pela consulta e, posteriormente, pedir o reembolso ao seu plano de saúde. Nesse caso, o reembolso é facultativo ou seja, depende do acordo feito com seu plano. Além disso, em geral, o valor reembolsável nem sempre é total. Por isso, antes de assinar o contrato, portanto, é importante conferir se esse tipo de modalidade de reembolso está previsto no plano, assim como os valores para cada procedimento. 

Tudo certo até aqui? Se quiser saber mais, continua lendo este texto.

Perguntas Frequentes:

1- O valor de reembolso é  igual para todos os planos de saúde? Ele é fixado por lei?

No caso de reembolso por insuficiência de profissionais na rede do plano, a regras da ANS determina que o reembolso é obrigatório e integral.

Já nos casos de acesso a livre escolha de prestadores, o valor não é igual para todos, nem fixado em lei. Cada plano de saúde possui uma política e uma tabela de valores de reembolso próprios. Além disso, o reembolso, nesse caso, não é obrigatório - portanto não são todos os planos de saúde que oferecem esse serviço. 

Resumindo: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não fixa o valor de reembolso praticado pelas operadoras em caso de livre escolha, mas existem algumas regras para calculá-lo. E essa informação deve estar disponível sempre que você contratar um plano de saúde. 

2.  Como funciona o cálculo do reembolso por livre escolha de prestador?

Cada plano pode definir seu próprio cálculo de reembolso, desde que obedeça a seguinte regra: quando o plano de saúde oferece a opção de livre escolha de prestador em contrato, o valor a ser reembolsado não pode ser inferior ao praticado na sua rede credenciada ou referenciada. 

Por exemplo: você tem um plano que oferece reembolso em caso de livre escolha de prestador e resolve consultar um médico que não faz parte de sua rede credenciada. O valor que ele cobra pelo atendimento é de R$200,00. O plano de saúde terá que te reembolsar ao menos o valor de tabela que paga para os profissionais que fazem parte da sua rede credenciada. Se o plano paga R$100,00 por consulta para os médicos conveniados, não pode te devolver menos do que R$100,00. Essa é uma das normas previstas pela ANS.

3. Onde posso encontrar a tabela dos valores de reembolso da minha operadora? 

Nos locais previstos no contrato. A ANS estipula que os planos de saúde que oferecem a opção de reembolso por livre escolha de prestador, são obrigados a divulgar a tabela de valores e disponibilizar todas as informações sobre esse serviço. O local selecionado pelo plano para divulgação da tabela de reembolso deve ser mencionado no contrato (exemplo de locais: site do plano na internet, canais de atendimento ao consumidor etc). Além disso, todos os valores e procedimentos inclusos precisam ser apresentados de forma clara no seu contrato.

4. Todo plano de saúde é obrigado a oferecer serviços de reembolso?

Depende. Se o reembolso for originado de uma situação de insuficiência de profissionais na rede para atender aos usuários, sim

Mas se o reembolso se originar da possibilidade de livre escolha de prestadores, não. Como já dissemos {lá na introdução deste texto, se lembra?}, os planos de saúde não são obrigados a oferecer acesso a livre escolha de profissionais, embora alguns disponibilizem essa opção. Por isso, a dica de ouro é: antes de assinar o contrato, confira se o reembolso para essa modalidade está previsto.

5. Se o meu plano oferece reembolso por livre escolha de prestador, posso realizar qualquer procedimento e ser reembolsado por ele? 

Não. O reembolso será autorizado somente para os procedimentos que estiverem previstos no seu contrato. Lá é preciso checar quais procedimentos podem ser realizados por livre escolha do prestador e quais estão de acordo aos serviços contratados. Por exemplo, se você é internado num hospital e seu plano é de segmentação ambulatorial (que cobre apenas consultas e procedimentos realizados em consultórios, clínicas ou ambulatórios), não terá direito ao reembolso desse serviço. Quer saber mais sobre Segmentação Assistencial? Aqui explicamos melhor. 

Fique de olho se seu plano te dá direito à livre escolha de médicos: não se esqueça de se certificar sobre todos os procedimentos que estão cobertos pelo seu plano antes da contratação. 

6. E para casos de urgência e emergência, há reembolso?

Sim, mas é preciso respeitar algumas regras. Em primeiro lugar, é necessário saber que urgência e emergência são aqueles acidentes pessoais, complicações gestacionais e situações nas quais  há risco de vida ou de lesões irreparáveis.

Vamos imaginar o seguinte cenário: você mora na cidade de São Paulo, possui um plano de cobertura regional (cobre o estado de SP) e sofre um acidente no litoral paulista. Na cidade onde você está não há nenhum hospital da rede credenciada do seu plano de saúde. O que você deve fazer num caso como esse? Você deve ir ao hospital ou unidade médica disponível, pagar pelo atendimento e pedir o reembolso ao seu plano de saúde. 

Mas muita atenção: você só tem direito a reembolso em casos de urgência e emergência se estiver dentro da área geográfica de abrangência e atuação do seu plano. Portanto, se o seu plano é regional (só cobre o estado SP) e você precisar de um procedimento de emergência no estado da Bahia, por exemplo, não terá direito ao reembolso. 

7.  Como eu peço o reembolso ao meu plano de saúde?

Cada plano tem seu próprio sistema. Normalmente, eles pedem que você entregue uma nota fiscal ou recibo do procedimento realizado. Isso pode ser feito de forma física (em papel) ou por meio de um site ou aplicativo do plano.

Esse pedido, então, é analisado e, em seguida, você recebe a resposta para saber se está liberado ou se precisam de mais informações. Se estiver tudo certo, basta esperar o pagamento. 

8. Qual o prazo que o plano tem para realizar o reembolso de algum procedimento médico que realizei?

O prazo máximo para o reembolso deve ser de 30 dias após a entrega da documentação adequada.  

Como funciona na Alice?

Alice não trabalha com possibilidade de livre escolha de prestadores e, portanto, não realiza  reembolso nesses casos.

Por quê? A nossa comunidade de saúde foi construída para ter tudo o que você precisa para cuidar da sua saúde e não precisar gastar mais dinheiro do que já paga mensalmente pelo seu plano.

Todos nossos especialistas partilham dos nossos valores e objetivos: tornar a vida das pessoas cada vez mais saudáveis. Estamos falando de profissionais com formação e especialização nas melhores universidades, dentro e fora do país, e experiências prévias em hospitais e centros de atendimento de referência internacional. E, mais do que a formação, nossa seleção avalia também suas publicações recentes, participações em congressos e, é claro, se o perfil de atendimento da(o) profissional está alinhado com a Filosofia Alice.

Na Alice é assim, você tem a experiência de uma consulta particular, sem precisar sair do seu plano. 

Outra coisa importante: nossos especialistas estão conectados ao nosso sistema Alice, assim,  seu Time de Saúde poderá coordenar seu cuidado e acompanhar o seu atendimento, dando continuidade ao tratamento  quando preciso. Além disso, sempre que você realmente precisar ir a um especialista, seu Time de Saúde saberá te indicar a pessoa mais indicada para o seu caso. {chega de pedir ajuda pra sua tia, buscar na listinha do "convênio" ou ficar pipocando de especialista em especialista}. 

Na Alice você tem acesso a uma comunidade médica excelente. E sem custo extra {queremos curar sua enxaqueca, e não te causar mais dor de cabeça}.