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Segmentação assistencial

Uma assistência segmentada? {Oi?} É, parece esquisito, mas você vai ver que faz sentido, já vamos explicar. Segmentação é a ação de dividir ou organizar algo por por partes, certo? Pois é, planos de saúde também são montados com uma combinação de diferentes partes, ou seja, diferentes tipos de cobertura assistencial.

A segmentação assistencial nada mais é, então, que a composição das coberturas que um plano pode ter. Há uma série de combinações possíveis. Por isso, quando você for escolher um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de segmentação que melhor se encaixa às suas necessidades. 

Deu um nó na cabeça? Fica tranquilo que vamos te explicar tudo com cuidado.

Perguntas Frequentes:

1. Quais são as opções de segmentações assistenciais disponíveis? 

Vamos por partes {já que estamos mesmo falando nelas}. Primeiro é preciso saber que existem diferentes tipos de cobertura. Elas determinam que serviços estão garantidos em cada plano. A cobertura pode ser, por exemplo, ambulatorial, hospitalar, odontológica etc. 

Essas coberturas podem ser combinadas de diversas maneiras, formando então as tais segmentações assistenciais. Com isso, o plano pode ser:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Exclusivamente Odontológico
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

* Referência: existe também uma segmentação chamada Referência, que inclui assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Ela é de oferecimento obrigatório pelos planos de saúde e existe para garantir que as empresas disponibilizem ao menos um plano com uma cobertura completa entre as suas opções.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elenca uma lista de procedimentos mínimos que devem ser oferecidos pelos planos de saúde para cada tipo de segmentação – é o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ficou curioso? É possível acessá-lo aqui

2. Pode me explicar esses nomes? Qual a diferença entre “ambulatorial” e “hospitalar”? O que é “obstetrícia”? 

Claro. Aí vai:

O termo “ambulatorial” diz respeito a consultas e procedimentos realizados em consultórios, clínicas ou ambulatórios. Os planos que são só ambulatoriais, portanto, não cobrem internações hospitalares. 

Já os planos que são só hospitalares cobrem apenas a parte de internação hospitalar, ou seja, não oferecem acesso a consultas e exames (a não ser que sejam realizados durante a internação). Isso quer dizer que, se a pessoa quiser ter consultas, exames e internação hospitalar, precisa contratar um plano que ofereça assistência ambulatorial e hospitalar.

Obstetrícia é um ramo da medicina que trata da gravidez, do parto e do período imediatamente após o parto. Assim, os planos com obstetrícia são aqueles que dão direito a atendimento completo na gravidez, assim como parto e assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto. 

Mas vamos explicar melhor tudo isso, é só continuar lendo esse texto. 

3. Em que momento eu escolho o tipo de segmentação que eu quero?

Na hora de negociar e fechar o contrato com seu plano de saúde. Não se esqueça de ler tudo com atenção {inclusive as letras miúdas, se houver} e se informar sobre a cobertura que o plano oferece. Fique atento principalmente ao tipo de plano contratado, à lista de exclusões de cobertura e aos prazos de carência.

4. Todo plano de saúde oferece as mesmas segmentações?

Não necessariamente. Todas as operadoras de saúde são obrigadas a disponibilizar ao menos a segmentação Referência, que oferece assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Isso quer dizer que, para serem autorizadas a venderem planos de saúde, as operadoras precisam registrar um plano Referência na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas não são obrigadas a oferecer planos das demais segmentações.

5. E o que é exatamente um plano da segmentação Ambulatorial? O que ele cobre?

O plano Ambulatorial cobre consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Atenção: este segmento NÃO cobre internação hospitalar. Para não ter nenhuma surpresa lá na frente, leia o seu contrato direitinho antes de assiná-lo.

Para deixar muito bem explicado, anota aí tudo o que tem na cobertura obrigatória do plano Ambulatorial segundo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: 

  • Consultas médicas realizadas em ambulatório ou consultório para todas as especialidades médicas; 
  • Consultas obstétricas para pré-natal;
  • Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório; 
  • Procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias, desde que não necessitem de internação;
  • Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio se realizados em ambulatório;
  • Procedimentos especiais como: hemodiálise e diálise peritonial; quimioterapia ambulatorial; radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.); hemoterapia ambulatorial; cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;
  • Atendimentos de urgência ou emergência pelo período de até 12 horas. Se a pessoa precisa de internação, o plano não assume os custos. Nesse caso, ou a pessoa arca com as despesas ou é transferida ao Sistema Único de Saúde (SUS). A remoção é responsabilidade da operadora de saúde. 

6. O que o plano Ambulatorial NÃO cobre?

  • Internação hospitalar, inclusive em UTI, CTI e similares;
  • Procedimentos que necessitem de apoio da estrutura do hospital por período superior a 12 horas;
  • Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
  • Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles realizados em
  • ambulatório;
  • Quimioterapia intratecal ou as que demandem internação;
  • Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
  • Nutrição enteral ou parenteral;
  • Embolizações e radiologia intervencionista.

7. Entendi, e o plano da segmentação Hospitalar o que é?

Os planos hospitalares são aqueles que cobrem apenas a parte de internação da pessoa, sem que ela tenha direito a marcação de consultas e exames, exceto se eles forem realizados durante a internação.

Abaixo, alguns dos procedimentos e eventos que estão inclusos. Para a lista completa, pode conferir a lista completa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:

  • Internações em unidades hospitalares sem limite de prazo ou valor máximo (inclui UTI/CTI);
  • Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período de internação;
  • Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia e materiais em geral utilizados na internação;
  • Transporte do paciente para outra unidade hospitalar, se necessário. Esse transporte precisa estar dentro dos limites da cobertura geográfica acordados no contrato; 
  • Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
  • Procedimentos buco-maxilares e odontológicos que necessitem de internação hospitalar;
  • Procedimentos especiais necessários à continuidade da assistência prestada em regime de internação.  

Ah, e existe plano hospitalar com ou sem obstetrícia, calma que a gente já explica.

8. O que é o plano hospitalar COM obstetrícia?

Nesses casos, além da internação hospitalar, também está incluído parto, exames pré-natais e outros atendimentos obstétricos. Segundo a ANS, o plano hospitalar com obstetrícia deve garantir a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente (quando houver), durante os primeiros 30 dias após o parto.

Também é possível a inscrição do filho natural ou adotivo como dependente do plano com aproveitamento dos prazos de carência já cumpridos pelo titular. Para isso, a pessoa precisa inscrevê-lo dentro do prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

Ah, uma coisa importante: a cobertura integral do parto para pacientes ainda cumprindo prazos de carência só é obrigatória se ele for realizado em caráter de urgência, devido a complicações na gravidez. Saiba mais sobre prazos de carência clicando aqui.  

9. E o plano hospitalar SEM obstetrícia?
Fácil. O plano hospitalar SEM obstetrícia garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção do parto e dos demais procedimentos obstétricos. Ou seja, inclui todos os procedimentos listados na pergunta 7, mas não aqueles relativos a atendimentos obstétricos, como pré-natal e parto. Também não assegura aos filhos naturais ou adotivos cobertura assistencial durante os primeiros 30 dias após o nascimento.

10.  O que o plano sem obstetrícia NÃO cobre?

  • Parto;
  • Exame pré-natal;
  • Demais atendimentos obstétricos;
  • Assistência ao recém-nascido.

11. Falta falar do plano Odontológico. O que ele inclui?

Caso você deseje ter cobertura para procedimentos odontológicos, essa segmentação inclui:

  • Procedimentos odontológicos realizados em consultório;
  • Consultas e exames clínicos;
  • Restaurações, endodontia (tratamento de canal), periodontia (tratamentos de gengiva), cirurgias orais menores (sem anestesia geral), entre outros.

Mas fique atento: não estão incluídos os procedimentos de prótese e tratamento ortodôntico. Quer saber mais? Lembre-se que você pode conferir todos os serviços incluídos e excluídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Segmentação assistencial na Alice, como é?

De que segmentação assistencial são os planos da Alice?

Alice trabalha com planos individuais na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. O que inclui consultas, exames, internação e parto. As internações são sempre em apartamento. Se você for mãe, terá todo acompanhamento necessário. Se for pai, conta com assistência ao recém nascido nos primeiros 30 dias após o parto e possibilidade de inscrição no plano com aproveitamento dos prazos de carência cumpridos por você, se inscrito no prazo de 30 dias do nascimento.

Escolhemos oferecer planos completos e com uma rede de ótimos prestadores de saúde para garantir que você fique bem protegido, não importa em qual situação você se encontre {somos tipo uma mãe superprotetora}.

Na Alice, cobrimos a sua saúde

Entendemos que a segmentação assistencial é uma forma de oferecer tipos variados de produtos, mas queremos te dizer que, na Alice, sempre enxergamos a saúde de forma integral. Isso quer dizer que você tem acesso ao que consideramos essencial para cuidar de você de forma completa: assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, além de acesso ilimitado ao seu Time de Saúde {o que é o mais importante, garantimos}.

A maioria das pessoas costuma procurar um plano de saúde apenas quando tem algum problema, não é mesmo? Alice quer mudar isso. Queremos que você use nosso produto sempre {na saúde e na doença} como aliado do seu bem-estar, e não só quando alguma coisa complica. Tudo bem assim?